进展期:维持或改善营养状况，提高生活质量

病例

王先生，68岁，结肠癌术后2年，肝转移术后1年，已进行多周期化病疗。近1个月食欲欠佳，下腹胀痛，10天前突发呕吐，经检查为部分肠梗阻。近1周饮食较平时减少1/2体重1个月内下降3kg。血生化检查结果提示低蛋白血症、贫血。经转诊来营养门诊，临床营养师首先通过既往病历了解患者的详细病史，随后对患者选行了详细的 24 小时膳食调查，并结合近期血常规等指标，以及营养查体、人体成分检测等对患者进行了全面的营养评估，明确了该患者存在严重营养不良，影响因素包括疾病进展肿瘤转移、部分肠梗阻等。建议患者进行1~2周营养支持后再进行下一步治疗，营养治疗方案采用“3+3”治疗方案(3 顿正餐 +3 次口服补充特殊医学用途配方食品)。患者经过1周的营养支持后，体力及营养状况明显改善，顺利进行了6个周期的化疗，化疗后肿瘤明显缩小，食欲及肠梗阻症状也明显改善。之后，临床营养师对该患者进行了多次随诊及营养评估，根据病情变化及营养治疗的耐受情况对营养治疗方案进行了调整。该患者在多学科团队的精心护理下，经过姑息治疗专家团队对疼痛等多种不适症状的控制和管理，在较长时间内维持了较好的营养状况及生活质量。

(一) 进展期肿瘤患者的营养筛查和评估

进展期肿瘤患者的预期寿命从数月到数年不等，营养缺乏同样会损害这部分患者的身体状况、生活质量、对抗肿瘤治疗的耐受性。

患者最好在家监测并记录以下客观数据：目前的体重，1-3个月内的体重变化以及实验室检查指标(血常规、血生化等）。对于通过筛查被鉴定为有营养风险的患者，建议找临床营养师进行营养评估，包括营养摄入（能量、蛋白质、维生素等）、营养相关的体征和临床症状（如食欲、口腔溃疡、吞咽困难、早饱、腹痛、便秘）以及与进食或体重减轻相关的心理压力。

(二)进展期肿瘤患者的营养目标

进展期肿瘤患者的营养支持需要考虑的问题比早期肿瘤患者要更多一些，如患者生存期、目前可行的抗肿瘤治疗的可能效益及耐受情况、营养治疗的可能效益和风险。如果期望生存时间是2个月以上，则营养治疗要以保证摄入充足的能量和蛋白质，减少代谢紊乱，并且维持适当的体能状态和主观生活质量为目标。然而，对于预计生存期仅数周，或不足2个月的终末期患者，营养治疗，尤其是肠外营养支持治疗的预期获益会在死亡前的数周甚至数天内锐减。此时，营养干预措施主要是根据患者愿望，在自主进食的基础上进行口服营养补充剂或适量的补液治疗。营养达标不是主要目的，改善症状、预防脱水、让患者感到舒适才是主要目的。不建议采用有创的静脉营养支持及大量补液治疗。

(三)进展期肿瘤患者的营养支持

进展期肿瘤患者如果存在营养不良并需要营养支持时，包括临床营养师在内的多学科团队可以帮患者制订个体化的营养干预方案，通过药物缓解营养不良相关的症状来减轻患者的不适，通过调整饮食质地、增加餐次、选择健康及高营养密度的食物改善消化吸收，或采取口服营养补充剂、肠内或肠外营养支持来改善患者的营养状况。